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Evénements indésirables graves associés aux soins : analyse et préconisations de la HAS
Obligatoire depuis 2017, la déclaration par les professionnels de santé des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) fait l'objet d'un rapport annuel de la HAS.
Dans l'édition 2019 de son rapport 820 déclarations sont complétées et analysées,sur 3 536 déclarations initiées par les professionnels de santé auprès des ARS au 31 décembre 2018.
Analyse des déclarations
82% émanent de professionnels exerçant en établissement de santé, 14%dans le secteur médico-social et 4%en ville.
Le décès du patient est la plus déclarée (50%) des conséquences de ces EIG. Suit la mise en jeu du pronostic vital (33%) et un probable déficit fonctionnel permanent (17%). L'analyse effectuée par la HAS met en lumière les périodes de survenue les plus fréquentes (nuit, week-end, jour férié) avec 39 % des déclarations, mais aussi le fait que 55 % sont considérées comme évitables.
"Une augmentation encore trop timide du nombre de déclarations"
La HAS observe "une augmentation encore trop timide du nombre de déclarations par les professionnels de santé", qui impacte le contenu de ses travaux.
Elle note également "une non-maturité du dispositif " et formule quatre préconisations :
- la réalisation d'une étude de risques sur les EIGS liés à l'utilisation des systèmes d'information
- le renforcement de l'analyse des EIGS par les professionnels de santé face à un décès du patient inexpliqué
- la mise en œuvre des bonnes pratiques concernant la contention physique de la personne âgée
-la mise en œuvre des bonnes pratiques concernant l'isolement et la contention des patients dans le champs psychiatrique.
La HAS émet plusieurs propositions dont celle d'optimiser le processus informatique de traitement des déclarations d'EIGS de renforcer l'information sur le dispositif et la culture déclarative.
Elle envisage aussi de préparer un guide pédagogique et de réaliser un audit du dispositif de déclarations des événements indésirables associés aux soins, dont les EIGS.
AGENDA
25/04 Webinaire Consentement Comité éthique FHF : https://www.fhf.fr/expertises/offres-de-soins/ethique/programme-des-webinaires-ethiques-2024
16/05 Webinaire Gestion écologique de l’eau Pôle Transition écologique FHF www.fhf.fr/expertises/developpementdurable
21-23/05 Paris SantExpo www.santexpo.com
29-31/05 Tours Journées d'études et de formation IHF https://www.journees-ihf.com/
03/06 Reims Tournois des soignants
06/06 Beaune Congrès FHF Bourgogne Franche-Comté https://www.fhf.fr/en-regions/bourgogne-franche-comte
06/06 Webinaire Ecoconception des soins : Imagerie et radiologie Pôle transition écologique FHF : https://www.fhf.fr/expertises/developpement-durable
06-07/06 Bézier Journées d’études et de formation ARTLH https://www.artlh.fr/journees-detudes-et-de-formation/
13/06 Strasbourg Congrès FHF Grand Est https://www.fhf.fr/en-regions/grand-est/nos-evenements
13/06 Webinaire Médiation Comité éthique FHF : https://www.fhf.fr/expertises/offres-de-soins/ethique/programme-des-webinaires-ethiques-2024
19/06 Paris Journée santé au travail https://www.fhf.fr/actualites/agenda/journee-sante-au-travail-1
25/06 Montrouge Financer sa transition écologique https://anap.fr/
27/06 Webinaire Reprographie Pôle transition écologique FHF https://www.fhf.fr/expertises/developpement-durable
03-04/09 Paris Université d’été de la FHF
12/09 Webinaire "Familles 2- Proches aidants et usagers" Comité éthique FHF : https://www.fhf.fr/expertises/offres-de-soins/ethique/programme-des-webinaires-ethiques-2024
16-17/09 Paris Rencontres Annuelles des Cadres
30/09 - 01/10 Bordeaux Rencontres RH de la santé
10/10 Webinaire "Ethique du vieillissement" Comité éthique FHF : https://www.fhf.fr/expertises/offres-de-soins/ethique/programme-des-webinaires-ethiques-2024
09-11/10 Orléans Journées d’études URBH http://www.urbh.net/index.php/journees-d-etudes
14-15/10 Bordeaux Séminaire National des Hospitaliers
14/11 Webinaire "Médiation entre les patients/familles et les soignants" Comité éthique FHF : https://www.fhf.fr/expertises/offres-de-soins/ethique/programme-des-webinaires-ethiques-2024
27-28/11 Paris Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé
12/12 Webinaire "Patient partenaire" Comité éthique FHF : https://www.fhf.fr/expertises/offres-de-soins/ethique/programme-des-webinaires-ethiques-2024
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