Never Events : Relyens publie une étude européenne inédite sur ces erreurs médicales évitables qui pèsent sur la sécurité des soins

Relyens, groupe européen de référence en assurance et management des risques, dévoile une analyse transnationale inédite sur ces événements évitables.Réalisée en France, en Italie, en Espagne et en Allemagne, cette étude met en lumière les causes systémiques de ces défaillances et propose cinq leviers d’action concrets pour renforcer la culture de sécurité au bloc opératoire.

29/12/25

Compresse oubliée après une césarienne, matériel chirurgical non retiré, erreur de côté en salle d’opération… Ces “Never Events”, censés ne jamais se produire, se produisent pourtant chaque jour.

Sur plus de 10 000 sinistres analysés par Relyens en 2023, 339 cas ont été identifiés. Si leur fréquence reste faible, leur impact est majeur pour les patients comme pour les soignants: 84 % surviennent lors d’interventions programmées, dans un cadre théoriquement maîtrisé, et 27 % entraînent des conséquences graves voire mortelles. Les chiffres parlent d’eux-mêmes :

35 % de ces incidents sont liés à un oubli de matériel, 32 % relèvent de la chirurgie orthopédique, et le coût global des Never Events atteint 11,39 millions d’euros en 2023, soit en moyenne 36 000 euros par sinistre.

Mais au-delà des statistiques, l’étude souligne une réalité plus profonde : ces événements ne résultent pas de fautes individuelles, mais de fragilités collectives – protocoles appliqués de façon inégale, coordination défaillante, ou encore formation insuffisante à la culture de la sécurité. Autant de signaux faibles qu’il faut savoir repérer pour éviter que l’incident ne survienne. « Ce panorama est un appel à l’action : il éclaire les situations sans stigmatiser », souligne Dominique Godet, directeur général de Relyens.

Cinq leviers pour prévenir l’erreur et restaurer la confiance

L’étude propose cinq leviers opérationnels pour réduire durablement ces incidents :

Mieux signaler les événements grâce à des systèmes nationaux unifiés et ergonomiques.
Faciliter la déclaration volontaire en instaurant un cadre non punitif et axé sur l’amélioration continue.
Garantir l’application rigoureuse des checklists opératoires, en les intégrant au dossier patient et en favorisant leur appropriation collective.
Former à la sécurité des soins dès la formation initiale, puis tout au long de la carrière, notamment par la simulation.
Encourager la transparence institutionnelle, en informant les patients et en valorisant les actions correctrices.

Relyens accompagne cette démarche par la diffusion d’un poster pédagogique à destination des équipes hospitalières, rappelant les bons réflexes pour éviter les Never Events.

Une approche globale de la gestion du risque

En tant que Risk Manager européen des acteurs du soin, Relyens agit à la fois sur la prévention, le pilotage du risque et la couverture assurantielle. Si la survenue d’un Never Event ne peut jamais être totalement écartée, le groupe accompagne les professionnels et les établissements dans la gestion du sinistre, de la crise, et en prenant en charge les conséquences financières et indemnitaires.

Fort de 195 000 réclamations analysées sur dix ans dans quatre pays, Relyens dispose d’une vision unique des causes profondes des incidents et des pistes d’action pour les éviter. En publiant ce panorama, Relyens entend contribuer à une meilleure compréhension des Never Events et à la diffusion d’une culture européenne de la sécurité des soins fondée sur le retour d’expérience et la confiance partagée entre patients et soignants.

Le panorama complet et le poster pédagogique sont disponibles en téléchargement sur le site de Relyens.